6月2日，四川省醫(yī)療保障局聯(lián)合四川省財政廳、四川省衛(wèi)生健康委員會發(fā)布關(guān)于推廣按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)結(jié)合點數(shù)法付費的實施意見，提出借鑒攀枝花市國家試點城市做法，因地制宜，分類推進DRG點數(shù)付費模式。

何為DRG？

控制醫(yī)保費用支出、減少“過度醫(yī)療”

2019年10月23日，國家醫(yī)保局召開《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》解讀會，正式宣布CHS(ChinaHealthcareSecurity)-DRGs及其技術(shù)規(guī)范和分組方案的誕生，推動醫(yī)?？刭M。

疾病診斷相關(guān)組(DiagnosisRelatedGroups，DRG)即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。

DRG的優(yōu)勢在于變“后付費”為“預付費”，即在醫(yī)療費用發(fā)生之前，保險方按一定標準將醫(yī)療費用預先支付給醫(yī)療機構(gòu)，如總額預付、按人頭付費、按病種付費等，通過事先確定費用，醫(yī)療機構(gòu)在該費用范圍內(nèi)實施診療，結(jié)余留用、超支自負，可有效控制醫(yī)保費用支出。

事實上，激勵約束、提升績效正是此次《實施意見》中的重要部分。《實施意見》提出建立健全激勵約束機制，引導定點醫(yī)療機構(gòu)主動規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制不合理費用。引導醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變理念，加強成本管理，通過降低服務(wù)成本獲取經(jīng)濟利益。

四川怎么做？

2023年建立統(tǒng)一DRG點數(shù)付費管理平臺

《四川省醫(yī)療保障局  四川省財政廳  四川省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于推廣按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)結(jié)合點數(shù)法付費的實施意見》中對實施的時間表、支付政策及結(jié)算流程進行了說明，同時強調(diào)建立健全醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)。

實施目標方面，2021年，在四川相關(guān)統(tǒng)籌區(qū)啟動實施，至2023年，DRG點數(shù)付費要實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)(實施按病種或病組分值付費的除外)、險種(職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)、定點醫(yī)療機構(gòu)、住院費用全覆蓋。統(tǒng)一基本的技術(shù)標準和算法，形成四川特色的DRG支付體系，建立四川統(tǒng)一的DRG點數(shù)付費管理平臺。

支付政策方面，《實施意見》要求實行總額預算管理下的以DRG為核心的點數(shù)法付費，改革現(xiàn)行的針對單家醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)保總額控制的方式，推進醫(yī)保區(qū)域性總額控制，并強化對中醫(yī)藥和分級診療的支持。

結(jié)算流程方面，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用時實行按月度預結(jié)、年度清算。月度預結(jié)醫(yī)療機構(gòu)的費用，不得低于按照DRG點數(shù)付費計算的應(yīng)支付費用的90%。定點醫(yī)療機構(gòu)按項目支出總額與DRG點數(shù)付費年度總額預算相比出現(xiàn)結(jié)余或超支的，由定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保基金按一定比例留用或分擔。

監(jiān)督管理方面，《實施意見》提出建立適應(yīng)DRG點數(shù)付費的監(jiān)管體系。完善定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，將醫(yī)療機構(gòu)DRG點數(shù)付費管理和執(zhí)行情況納入?yún)f(xié)議管理范圍，建立“支付差”分析預警機制，建立健全醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)。

原先的付費試點方案會有變化嗎？

《實施意見》提出，瀘州、德陽、南充市等3個區(qū)域分值法總額預算和按病種分值付費(DIP)國家試點、涼山州DIP付費省級試點和成都市按病組分值付費試點不納入該意見的實施范圍。與國家確定的DRG付費和DIP付費兩種主要支付方式改革方向保持一致。

參保人員待遇會有影響嗎？

《實施意見》規(guī)定，參保人員的基本醫(yī)療保險待遇原則上按照各地現(xiàn)行醫(yī)保政策執(zhí)行，不受DRG點數(shù)付費方式影響，與國家試點文件規(guī)定一致。(記者 葉燕 王培哲)