近日，國務院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》。意見提出，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。

參保職工個人賬戶如何實現(xiàn)家庭共濟?需要滿足哪些條件?參保人的待遇又是否會受到影響?經(jīng)濟日報記者采訪了專家和相關(guān)部門負責人。

個人賬戶可全家使用

意見明確，個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

“家庭共濟是對于個人賬戶而言。”國家醫(yī)療保障局待遇保障司負責人樊衛(wèi)東說，職工醫(yī)保基金分為兩大塊，即統(tǒng)籌基金與個人賬戶。這次改革后，職工個人賬戶使用范圍將拓展，主要動用的是個人賬戶的“小池子”，可以說是“小共濟”。統(tǒng)籌基金報銷后的個人自付費用，可以通過本人現(xiàn)金支付，也可以通過個人賬戶支付。

目前，很多家庭普遍存在家庭成員參加不同險種的情況。父母參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、子女參加職工醫(yī)保。個人賬戶允許家庭共濟使用，將減輕家庭的醫(yī)藥費用負擔。“門診共濟保障將幫助參保人實現(xiàn)風險代際轉(zhuǎn)移。”國家醫(yī)保局副局長陳金甫說，參保人年輕時沒病，到老年時容易生病，但是僅僅依靠個人積累是有限的，社會積累可以更大范圍解決公眾治療需求。

同時，門診共濟保障也可以進一步釋放醫(yī)保基金效能。“2020年按照統(tǒng)籌基金和個人賬戶的相關(guān)統(tǒng)計，個人賬戶累計結(jié)余1萬億元，改革以前，這筆錢是別人無法使用的。新的保障機制總體上是基金平衡轉(zhuǎn)移，用于實實在在的醫(yī)療服務購買，有利于人群基金的共濟，也有利于制度可持續(xù)發(fā)展。”陳金甫說。

報銷范圍再擴大

意見提出，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步。此外，逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障，對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。這意味著，今后職工參保人可以報銷更多普通門診費用。

陳金甫說，過去的制度在住院方面帶有一種逆向調(diào)節(jié)作用，小病大養(yǎng)所帶來的問題是既增加了基金支出，也浪費了高端醫(yī)療資源。擴大門診報銷范圍，不僅提高了參保人待遇水平，還能杜絕“小病大養(yǎng)”現(xiàn)象發(fā)生。

不僅如此，在藥店買藥、網(wǎng)上看病也能用醫(yī)保報銷。樊衛(wèi)東說，除了原來個人賬戶可繼續(xù)用于藥店購藥之外，符合條件的零售藥店納入統(tǒng)籌基金的結(jié)算范圍，在定點藥店購買醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費用可由個人賬戶支付，符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務也可以納入基本醫(yī)療保障范圍。

不影響保障水平

根據(jù)意見，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本意見實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

“通過調(diào)整個人賬戶計入方式，單位繳費部分不再劃入個人賬戶。”陳金甫說，基本上個人賬戶新計入都會減少，但個人賬戶新計入的減少并不意味著保障功能降低，而是在共濟保障的“大池子”里形成新的保障機制。這個新的保障機制總體上基金平衡轉(zhuǎn)移，保障效能顯著放大。這部分資金既用于購買醫(yī)療服務，又有利于基金共濟，更有利于長遠制度的可持續(xù)性發(fā)展。

意見還規(guī)定，規(guī)范個人賬戶使用，不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。專家表示，基于社會保險法及相關(guān)法律設計的基金，醫(yī)保基金是用于社會保險的，用于防范疾病風險的定向使用。同時，受經(jīng)濟社會發(fā)展以及基金支撐能力所限，保障還不能脫離現(xiàn)在的發(fā)展階段，只能保障基本。也就是說，保障水平、保障的范圍還要與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應，實現(xiàn)制度的可持續(xù)發(fā)展。(記者 吳佳佳)