職工醫(yī)保迎來變化 個人賬戶共濟使用惠及家庭成員
近日,國務院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》。意見提出,將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,改革職工醫(yī)保個人賬戶,建立健全門診共濟保障機制。
參保職工個人賬戶如何實現(xiàn)家庭共濟?需要滿足哪些條件?參保人的待遇又是否會受到影響?經(jīng)濟日報記者采訪了專家和相關(guān)部門負責人。
個人賬戶可全家使用
意見明確,個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。
“家庭共濟是對于個人賬戶而言。”國家醫(yī)療保障局待遇保障司負責人樊衛(wèi)東說,職工醫(yī)保基金分為兩大塊,即統(tǒng)籌基金與個人賬戶。這次改革后,職工個人賬戶使用范圍將拓展,主要動用的是個人賬戶的“小池子”,可以說是“小共濟”。統(tǒng)籌基金報銷后的個人自付費用,可以通過本人現(xiàn)金支付,也可以通過個人賬戶支付。
目前,很多家庭普遍存在家庭成員參加不同險種的情況。父母參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、子女參加職工醫(yī)保。個人賬戶允許家庭共濟使用,將減輕家庭的醫(yī)藥費用負擔。“門診共濟保障將幫助參保人實現(xiàn)風險代際轉(zhuǎn)移。”國家醫(yī)保局副局長陳金甫說,參保人年輕時沒病,到老年時容易生病,但是僅僅依靠個人積累是有限的,社會積累可以更大范圍解決公眾治療需求。
同時,門診共濟保障也可以進一步釋放醫(yī)保基金效能。“2020年按照統(tǒng)籌基金和個人賬戶的相關(guān)統(tǒng)計,個人賬戶累計結(jié)余1萬億元,改革以前,這筆錢是別人無法使用的。新的保障機制總體上是基金平衡轉(zhuǎn)移,用于實實在在的醫(yī)療服務購買,有利于人群基金的共濟,也有利于制度可持續(xù)發(fā)展。”陳金甫說。
報銷范圍再擴大
意見提出,逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員,政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步。此外,逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍,將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障,對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療,可參照住院待遇進行管理。這意味著,今后職工參保人可以報銷更多普通門診費用。
陳金甫說,過去的制度在住院方面帶有一種逆向調(diào)節(jié)作用,小病大養(yǎng)所帶來的問題是既增加了基金支出,也浪費了高端醫(yī)療資源。擴大門診報銷范圍,不僅提高了參保人待遇水平,還能杜絕“小病大養(yǎng)”現(xiàn)象發(fā)生。
不僅如此,在藥店買藥、網(wǎng)上看病也能用醫(yī)保報銷。樊衛(wèi)東說,除了原來個人賬戶可繼續(xù)用于藥店購藥之外,符合條件的零售藥店納入統(tǒng)籌基金的結(jié)算范圍,在定點藥店購買醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費用可由個人賬戶支付,符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務也可以納入基本醫(yī)療保障范圍。
不影響保障水平
根據(jù)意見,在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入,計入標準原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%,單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入,劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本意見實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后,增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障,提高參保人員門診待遇。
“通過調(diào)整個人賬戶計入方式,單位繳費部分不再劃入個人賬戶。”陳金甫說,基本上個人賬戶新計入都會減少,但個人賬戶新計入的減少并不意味著保障功能降低,而是在共濟保障的“大池子”里形成新的保障機制。這個新的保障機制總體上基金平衡轉(zhuǎn)移,保障效能顯著放大。這部分資金既用于購買醫(yī)療服務,又有利于基金共濟,更有利于長遠制度的可持續(xù)性發(fā)展。
意見還規(guī)定,規(guī)范個人賬戶使用,不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。專家表示,基于社會保險法及相關(guān)法律設計的基金,醫(yī)保基金是用于社會保險的,用于防范疾病風險的定向使用。同時,受經(jīng)濟社會發(fā)展以及基金支撐能力所限,保障還不能脫離現(xiàn)在的發(fā)展階段,只能保障基本。也就是說,保障水平、保障的范圍還要與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應,實現(xiàn)制度的可持續(xù)發(fā)展。(記者 吳佳佳)
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